附件:设置1:设置2:设置3:设置4:本书以民航、水运、铁路等复杂系统的事故案例为背景，以人为失误调查为线索，深度分析事故、事故征候与前期隐患之间的内在关系。事故爆发后，人们往往容易只关注直接与复杂系统打交道的运行人员，而原著作者却将视野放大到可能导致事故与事故征候发生的方方面面。例如显示屏的数量与分布，控制装置的形状、位置与移动方向，组织文化与□□文化，情景意识与决策，公司惯例与自动化政策，等等。从理论上对人为失误进行了梳理，并从实践角度详细分析了若干真实的事故案例，从公司失误、运行团队失误等多重角度，为今后事故的调查、预防，提出了很多富有见解的、具体而实用的建议。